Ucuz ve etkili olan Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) en başat terapi yöntemi oldu ve Freud’u psikolojinin karanlık izbelerine gönderdi. Ancak yeni çalışmalar BDT’nin üstünlüğü ile ilgili şüphe uyandırıyor ve psikanaliz lehine dramatik sonuçlar veriyor. Kanepeye geri dönme zamanı mı geldi?
Dr. David Pollens, muhtemelen gezegen üzerinde terapistlerin en yüksek yoğunlukta bulunduğu yer olmasıyla Manhattan’ın Yukarı Batı Yakası’ndan başka rakibi olmayan bir mahalle olan Yukarı Doğu Yakası’nda mütevazı bir zemin kat ofisinde hastalarına bakan bir psikanalisttir. Pollens, 60’lı yaşlarının başında seyrekleşen gümüş saçlarıyla, hastalarının en utanç verici korkularını ve fantezilerini keşfetmek için ona arkasını dönerek uzandığı bir kanepenin başında ahşap bir koltukta oturur. Hastalarının çoğu, analitik geleneğe uygun olarak haftanın birkaç günü gelir, bazıları yıllarca gelir. Ortamın sansürsüz oluşu ve çoğunlukla formatsız (yapılandırılmamış) sohbet vasıtasıyla anksiyete, depresyon ve yetişkinlerde ve çocuklarda görülen diğer bozuklukları tedavi etmesiyle oluşturduğu etkileyici bir sicili vardır.
Geçen yılın sonunda karanlık bir kış günü öğleden sonra yaptığım gibi, Pollens’i ziyaret etmek, sır dolu Freudyen dilinin “direnme”, “nevroz”, “aktarım”, “karşı aktarım”ının içine dalıvermeyi gerektirir. Pollens bir çeşit içten tarafsızlık ortaya koyar; ona en rahatsız edici sırlarınızı söylemeyi kolayca hayal edebilirsiniz. Diğer meslektaşları gibi, Pollens de kendisini, ayrımsamanın altına gizlenmiş cinsel dürtüleri, sevdiğimizi söylediğimiz kişiler için hissettiğimiz nefreti ve kendimiz hakkında bilmediğimiz ve genellikle bilmeyi istemediğimiz diğer nahoş gerçekleri içeren bilinçdışı mezarlığının kazıcısı olarak görür.
Ancak terapi ve acının hafifletilmesi söz konusu olduğunda çok iyi bilinen bir hikâye var ve bu hikâye Pollens’i ve diğer psikanalistleri kesin olarak tarihin yanlış tarafında bırakıyor. Başlangıç için, Freud (bu hikâyeye göre) çürütüldü. Genç erkekler annelerini arzulamazlar ya da babalarının onları iğdiş etmesinden korkmazlar; ergen genç kızlar erkek kardeşlerinin erkeklik organlarını kıskanmazlar. Hiçbir beyin taraması şimdiye kadar id, ego ve süperegonun yerini tespit etmedi. Yıllar boyu danışanlarının çocuklukları üzerine kafa yormak için onlardan uçuk ücretler tahsil edilmesi –bu sürece ilişkin herhangi bir itiraz “direnme” olarak nitelendirilir ve psikanalizin devam etmesini gerektirir– pek çok kişiye bir aldatmaca gibi görünüyor. Filozof Todd Dufresne birkaç yıl önce “Tartışmaya açık olsa da tarihte [Sigmund Freud’dan] başka dikkate değer hiçbir şahsiyet söylediği neredeyse her önemli şeyde bu kadar yanılmıştır” diyerek herkesin söylediklerini özetlemiş ve Nobel ödüllü bilim insanı Peter Medawar’ın 1975 yılında psikanaliz için dediği “20. yüzyılın en muazzam entelektüel dolandırıcılığı” sözlerini tekrarlamıştı. Psikanaliz, diye devam etmişti Medawar, “aynı zamanda yolun sonuna gelmiş bir ürün -fikirler tarihinin dinozoru ya da zeplini gibi bir şey, gelecek nesilleri olmayan ve temelleri çürük, büyük bir tasarım yapısı”.
Terapistler çalışmalarını daha sağlam deneysel bir zemine oturtmaya çabalarken, Freud’un peşinden giden karmakarışık terapiler ortaya çıkmıştı. Fakat tüm bu yaklaşımlardan –insancıl terapi, kişiler arası terapi, benötesi terapi, insanlar arası ilişki analizi vb. dahil olmak üzere– büyük başarı kazanıldığı genelde kabul edilmektedir. Bilişsel Davranışçı Terapi ya da BDT, geçmişe değil şu ana; gizemli içsel dürtülere değil, olumsuz duygulara neden olan yararsız düşünce kalıplarını ayarlamaya odaklanan, ayakları yere basan bir tekniktir. Psikanalizin dolambaçlı konuşmalarının aksine, tipik bir BDT egzersizinde, işyerinde eleştirilme veya bir tarihten sonra reddedilme gibi bir aksilikle karşı karşıya kalındığında ortaya çıkan, insanın kendini eleştiren “otomatik düşünceleri” tespit etmek üzere bir akış şeması doldurulabilir.
BDT’yi eleştirenler her zaman olmuştur; özellikle de sol görüşten gelir bu eleştiriler; çünkü ucuzluğu ve insanları çabucak üretken işlere döndürmeye odaklanmasıyla maliyet düşürücü politikacılar için kuşku uyandıracak şekilde cazip bir teknik olmuştur. Fakat ideolojik gerekçelerle BDT’ye karşı olanlar bile, BDT’nin işe yaradığından nadiren şüphe etmişlerdir. BDT’nin ilk ortaya çıktığı 1960’lar ve 1970’lerden beri lehine sonuç veren o kadar çok çalışma birikti ki bugünlerde klinik jargonda “deneysel olarak desteklenen terapiler” genelde sadece BDT ile eşanlamlıdır: Gerçeklere dayanan BDT’dir. Bugün NHS’den sizi bir terapiye yönlendirmesini istediğinizde bir BDT uygulayıcısıyla psikanalizden uzak, fazlaca yapılandırılmış bir dizi kısa görüşme içinde bulursunuz kendinizi ya da “felaketleştirici” düşüncenizi sona erdirme yöntemlerini bir PowerPoint sunumundan ya da internet üzerinden öğrenirken.
Yine de bozguna uğrayan eski kafalı psikanalitiklerden kaynaklanan muhalefet homurtuları asla tümüyle ortadan kalkmadı. Özünde, insan doğası hakkında, neden acı çektiğimiz ve olur da umut edebilirsek iç huzuru nasıl bulabileceğimiz konusunda temel bir anlaşmazlık vardır. BDT acı verici duygulara dair çok kendine özgü bir görüş sunar: Bu duygular öncelikle ortadan kaldırılması ya da bunda başarısız olunursa tahammül edilebilir hale getirilmesi gereken şeylerdir. O halde, depresyon gibi bir durum biraz kanserli bir tümör gibidir; elbette nereden geldiğini anlamak yararlı olabilir ancak ondan kurtulmak çok daha önemlidir. BDT, mutluluğun kolay olduğunu iddia etmez, ancak bunun nispeten basit olduğunu ima etmektedir. Sıkıntılarınız, mantık dışı inançlarınızdan kaynaklanmaktadır ve bu inançları yakalamak ve onları değiştirmek sizin elinizdedir.
Psikanalistler, vaziyetlerin çok daha karmaşık olduğunu iddia ederler. Evvela psikolojik acının öncelikle ortadan kaldırılmaması, ancak anlaşılması gerekir. Bu bakış açısına göre depresyon bir tümörden ziyade, karnınıza saplanan bir bıçak ağrısı gibidir: Bu ağrı size bir şey söyler ve sizin onu bulmanız gerekir (Sorumlu hiçbir doktor sizi ağrı kesicilerle eve yollamaz). Ve mutluluk -eğer böyle bir şeye ulaşılabilirse- çok daha karanlık bir konudur. Bizler kendi zihinlerimizi gerçekten bilmeyiz ve bilmemek için de çoğu zaman güçlü güdülerimiz olur. Farkına varmasak da dünyayı hayatımızdaki ilk ilişkilerin penceresinden görürüz; çelişkili şeyler isteriz; değişim ise yavaş ve zordur. Bilinçli zihinlerimiz bilinçdışının karanlık okyanusunda küçük buzdağı tepecikleridir ve BDT’nin basit, standartlaştırılmış, bilimsel olarak test edilmiş adımlarını izleyerek o okyanusu gerçekten keşfedemezsiniz.
Bu bakış açısı çok romantik bir çekiciliğe sahiptir. Ne var ki ardı ardına yapılan deneyler BDT’nin üstünlüğünü doğrular gibi göründükçe analistlerin sözlerine çok uzun zamandır kulak asılmıyordu ve belki de bu nedenle, 2015 yılı Mayıs ayında yayımlanan bir çalışmanın BDT’nin depresyon tedavisinde zamanla daha az etkili olduğunu gösteren sonuçlarına çok şaşırıldı.
Daha önceki deneysel araştırmaların sonuçlarını inceleyen Norveç’ten iki araştırmacı, BDT’nin etki büyüklüğünün (yararlılığı ölçmek için kullanılan teknik bir birim) 1977’den beri yarı yarıya düştüğü sonucuna vardı (Düşük bir ihtimalle bu eğilimin devam etmesi halinde, birkaç on yıl içinde BDT tümüyle kullanışsız olabilir). BDT, başından beri, sadece insanlar mucize bir tedavi olduğuna inandığı sürece etkili olacak bir çeşit plasebo etkisinden mi faydalandı?
Londra’nın Tavistock kliniklerinde araştırmacılar 2015 yılı Ekim ayında kronik depresyon tedavisinde uzun süreli psikanaliz kullanımı üzerine yapılan ilk titiz NHS çalışmasının sonuçlarını yayımladığında bu bulmaca daha hâlâ sindirilme aşamasındaydı. Çalışmaya göre en şiddetli depresyon vakalarında bile 18 ay analiz, NHS’deki bir miktar BDT de içeren “olağan tedavi”lerden çok daha iyi ve daha uzun süreli etkileri olacak şekilde sonuç vermişti. Çeşitli tedavilerin bitmesinden iki yıl sonra, analiz hastalarının % 44’ü artık majör depresyon kriterlerine uymuyordu ki bu oran diğer hastalarda onda bir olmuştu. Aşağı yukarı aynı zamanda İsveç basını, hükümet denetçilerinin ulaştığı bir bulguyu yayımladı ve buna göre zihinsel sağlık hizmetlerinin BDT doğrultusunda yeniden düzenlenmesi için yapılan bir multimilyon sterlinlik bir planın hedeflerine ulaşmada tamamen etkisiz olduğu kanıtlanmıştı.
Görünen o ki bu tür bulgular istisnai değil ve bu bulgularla yeni yeni cesaretlenen bir psikanaliz terapisti grubu, BDT’nin üstünlüğünde temellerin pek de sağlam olmadığını üstüne basa basa söylemeye başladı. Hatta insanlara “düşünerek kendilerini sağlıklı hissetmeyi” öğretmenin bazen durumları daha da kötüleştirebileceğini savunuyorlar. BDT’yi en acımasız eleştirenlerden biri olan Colorado Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden psikolog Jonathan Shedler, “Her düşünen kişi, kendini anlamanın arabaya servis edilmediğini bilir” diyor. Shedler’ın bu iğneleyici hoş mizacı, konuşmalarımız BDT’nin üstün olduğu iddiaları etrafında ne zaman çok dursa çileden çıkarak bozuldu. “Roman yazarları ve şairler bu gerçeği binlerce yıldır anlamış gibiydi. Sadece son 30-40 yıldır insanlar ‘Hayır hayır, 16 seansta ömür boyu süren kalıpları değiştirebiliriz’ diyorlar.” Shedler ve diğerleri haklıysa eğer, psikologların ve terapistlerin terapi hakkında bildiklerini sandıkları şeylerin çoğunu, söz gelimi neyin işe yaradığını, neyin yaramadığını, BDT’nin gerçekten de eli çenesinde psikiyatr klişesini –ve onunla birlikte Freud’un insan zihni konusundaki görüşlerini– tarihe teslim edip etmediğini, yeniden değerlendirmelerinin zamanı gelmiş olabilir. Böyle bir yeniden değerlendirmenin etkisi derin olabilir ve nihayetinde, dünya çapında milyonlarca insanın psikolojik sorunlarını tedavi etme yöntemlerini bile değiştirebilir.
Bu gelişmeler sizde nasıl duygular uyandırıyor?
***
Muhtemelen BDT’nin öncüsü olan terapist Albert Ellis, “Freud saçmalıklarla doluydu!” demekten hoşlanırdı. Bir açıdan haklı olduğunu inkâr etmek güçtür. Psikanaliz için sorununun büyük bir parçası, kurucusunun biraz üçkâğıtçı, bulgularını çarpıtmaya veya daha kötüsünü de yapmaya eğilimli biri olduğunun ispat edilmesi olmuştur (Freud, ancak 1990’lı yıllarda açığa çıkan bir olayda, hastası olan Amerikalı psikiyatrist Horace Frink’e mutsuzluğunun eşcinsel olduğunun farkına varamamasından kaynaklandığını ve Freud’un çalışmalarına büyük bir maddi katkı yaparsa çözüm bulabileceğini ima etmiş).
Öte yandan alternatif terapi yaklaşımlarıyla psikanalize meydan okuyanlar için daha da can sıkıcı olan, en samimi psikanalistin bile her zaman bir tahmin oyununa girmesi, her zaman önsezilerine “kanıt” –kanıt olsa da olmasa da– bulma eğilimini taşımasıydı. Her şeyden önce, psikanalizin temel önermesi; hayatlarımızın bizimle ancak rüyalardaki simgelerle, “kazara” dilin sürçmesiyle veya kendi içimizde yüzleşemeyeceğimizi gösteren bir ipucu olarak başkalarında bizi kızdıran şeyler yoluyla vs. dolaylı olarak konuşan bilinçdışı kuvvetler tarafından/aracılığıyla yönetildiğidir. Ve tüm bunlar psikanalizin tamamını yanlışlanamaz hale getirir. Psikiyatrınıza karşı çıkarak aslında babanızdan nefret etmediğinizi söyleyin isterseniz, “nefretinizi kabul etmekten kaçınmanız aslında ne kadar vahim durumda olduğunuzu gösteriyor” gibi bir yanıt alırsınız. Bu kendini doğrulayan kehanetler sorunu, zihinde neler olup bittiğini bilimsel bir şekilde anlamayı umut eden herkes için beladır. 1960’lara gelindiğinde, bilimsel psikolojideki ilerlemeler öyle bir noktaya gelmiştir ki psikanalize olan sabır artık tükenmeye başlamıştır. BF Skinner gibi davranışçılar, insan davranışlarının, güvercin veya farelerdekine çok benzer şekilde, ceza ve ödül vasıtasıyla öngörülebilir biçimde yönlendirilebileceğini göstermişlerdi. Psikolojide filizlenen bu “bilişsel devrim”, zihinde olan bitenin de ölçülebileceğini ve yönlendirilebileceğini savunuyordu. 1940’lardan beri de bunun yapılması için bir baskı vardı zira İkinci Dünya Savaşı’ndan dönen binlerce askerde, bir kanepede yıllarca süren karşılıklı sohbet yerine, hızlı ve uygun maliyetli tedaviler gerektiren duygusal rahatsızlıklar görülüyordu.
(…)
Yazının 2. bölümü için tıklayınız.
Yazan: Oliver Burkeman
Çeviren: Jülide Yapıcı
Kaynak: The Guardian